江山市新型农村合作医疗管理委员会文件
江合医委〔2008〕1号
江山市新型农村合作医疗管理委员会
关于调整江山市新型农村合作医疗实施细则的通知
各乡、镇人民政府，街道办事处，市政府各部门，各定点医疗机构：
根据《江山市新型农村合作医疗实施办法》（江政发〔2008〕47号），特对《江山市新型农村合作医疗实施细则》进行调整。现将调整后的《江山市新型农村合作医疗实施细则》印发给你们，请认真贯彻执行。
二〇〇八年三月十日
江山市新型农村合作医疗实施细则
第一章 总 则
第一条 根据《江山市新型农村合作医疗实施办法》（江政发〔2008〕47）号文件，现结合我市实际，特制定本实施细则。
第二条 本实施细则所称的新型农村合作医疗制度是指由政府组织、引导、支持，鼓励农民参加，个人、集体和政府多方筹资，以大病统筹为主的农民医疗互助共济制度。
第三条 建立新型农村合作医疗制度目的，是弘扬互助共济精神，使农民群众享受到基本的医疗卫生服务，提高农民抗大病风险的能力，减轻农民因疾病带来的经济负担，促进农村经济发展和社会稳定，统筹城乡经济社会协调发展，实现全面建设小康社会的奋斗目标。
第二章 参加对象及其权利和义务
第四条 新型农村合作医疗参加对象：
凡具有我市常住农业户口且未参加城镇职工、城镇居民基本医疗保险的人员，以户为单位，均可就地参加新型农村合作医疗；
参保人员的确定以市新型农村合作医疗管理委员会办公室（以下简称市合医办）下发的信息表为参考,有下列情况之一的应从该户应参保人员中剔除:
1.已参加城镇职工、城镇居民基本医疗保险的；
2.已出嫁并将户口迁出的；
3.劳教或服刑的；
4.到国外务工的；
5.已死亡的。
信息表中未登记的人员（如嫁入、婴幼儿、无身份证人员）应按实际情况作相应的增加。
第五条 参保人员的义务和权利：
(一)按时交纳新型农村合作医疗统筹费；
(二)遵守新型农村合作医疗的有关规章制度；
(三)市域内自由选择定点医疗机构；
(四)享有规定的医疗费用报销的权利。
第三章 基金筹集与管理
第六条 新型农村合作医疗制度实行个人交费、集体扶持和政府资助相结合的筹资机制。鼓励企业、集体经济组织、社会团体、单位、个人、港澳台同胞等资助新型农村合作医疗。
第七条 常住农业户口的人员以户为单位交纳统筹费。统筹标准为每人每年100元，其中个人出资30元，各级财政每人每年补助70元。
农村集体经济组织对本地参保人员可适当给予扶持,但扶持资金不得高于参保人员个人实际出资额。农村集体经济组织不得以任何理由扣留参保人员的合作医疗卡、扣留或提成参保人员的报销费用，应保障参保人员的合法权益。
第八条 参加新型农村合作医疗的五保户、低保户，其个人出资部分从我市医疗救助专项资金中列支，特困残疾人从残疾人就业保障金中解决。
五保户、低保户和特困残疾人具体名单分别由市民政局和市残联确定后，在每年开始筹资前提供给各乡镇（街道）合医办。
第九条 参保人员的个人统筹费由乡镇(街道)新型农村合作医疗办公室统一收缴，在筹资截止期前统一上交市新型农村合作医疗基金财政专户。
参加新型农村合作医疗的五保户、低保户，其个人出资部分由市财政在交费截止期前统一划拨到市新型农村合作医疗基金财政专户。
特困残疾人其个人出资部分由市残联在交费截止期前统一上交到市新型农村合作医疗基金财政专户。
财政补助资金由市财政部门根据参加新型农村合作医疗的实际人数，及时足额划拨到新型农村合作医疗基金财政专户。
集体和社会多渠道筹集的资金可通过市合医办存入新型农村合作医疗基金财政专户。
第十条 江山市新型农村合作医疗以1周年为一个统筹期，参保有效期限为1月1日至12月31日，交费截止时间为上一年的12月20日，筹资期结束后，市合医办向社会通报各乡镇（街道）筹资情况。超过规定时间未交费者，当年不予办理参保手续。
第十一条 参保人员因身份、住址等变化仍可按规定享受当年新型农村合作医疗待遇。
第十二条 市合医办每年公布一次新型农村合作医疗基金筹集、使用情况，每月向各乡镇政府及市合医委通报一次新型农村合作医疗报销人员名单及基金使用情况。各乡镇要把新型农村合作医疗基金筹集、使用情况作为乡镇政务公开、村务公开主要内容之一，每月公布一次新型农村合作医疗参保患者医疗费用报销情况，接受群众监督。
财政、审计部门要对新型农村合作医疗基金的筹集、使用情况每年一次进行监督、审计，并向农民群众公布基金使用情况。
第十三条 建立举报投诉制度。市合医办、市合管中心、各定点医疗机构要向社会公布举报电话，对举报投诉要作好详细记录，由专人负责调查处理，在15日内将调查处理情况书面通知举报或投诉人，并向市合医委报告。
第四章 新型农村合作医疗待遇
第十四条 参保人员在定点医疗机构发生的住院医疗费用和特殊病种门诊医疗费用，经新型农村合作医疗经办机构审核后，按规定从统筹基金中报销，享受新型农村合作医疗待遇。
为鼓励参保人员使用中药饮片治疗，计算中药饮片报销基数时可上浮30%。
第十五条 参保人员凭合作医疗卡在江山市内各定点乡镇（街道）社区卫生服务中心（站）发生的门诊医疗费用，合作医疗基金给予30%的报销。
第十六条 新型农村合作医疗基金对住院医疗费用和特殊病种门诊医疗费用设起付标准和最高报销限额，最高报销限额为每人每年4万元。
为鼓励参保人员就地就近就医，参保人员在本市定点的乡镇（街道）社区卫生服务中心发生的年累计住院医疗费用和特殊病种门诊医疗费用剔除不符合报销条件的各项费用后，分段按下列比例报销：
500元以下部分 不予报销
501元～2000元部分 报销30%；
2001元～5000元部分 报销40%；
5001元～10000元部分 报销50%；
10001元以上部分 报销60%；
在本市市级定点医疗机构所发生的年累计住院医疗费用和特殊病种门诊医疗费用剔除不符合报销条件的各项费用后，按上述比例下降10个百分点报销。
第十七条 在市外就医的参保人员在当地城镇职工基本医疗保险的定点医疗机构所发生的住院医疗费用和特殊病种门诊医疗费用，按江山市级定点医疗机构报销比例结算后的80%报销。
第十八条 以下特殊病种的门诊医疗费用列入新型农村合作医疗统筹基金的报销范围：
(一)恶性肿瘤的化疗、放疗和必须的支持治疗。
(二)慢性肾功能衰竭的腹膜透析、血透；
(三)器官移植的抗排异治疗；
(四)糖尿病的治疗。
特殊病种的门诊治疗包括治疗期间必须的支持疗法和全身、局部反应对症处理。
第十九条 参保人员每两年可到参保地定点医疗机构免费享受一次常规性健康体检，具体实施办法按上级有关文件执行。
第二十条 既参加新型农村合作医疗，又参加商业保险的农民，在享受商业保险赔偿的同时，仍能享受新型农村合作医疗待遇。
第二十一条 下列情况发生的医疗费用不属于新型农村合作医疗基金报销范围：
(一)参保人员在市外非医保定点医疗机构所发生的医疗费用；
(二)违法犯罪、斗殴、酗酒、自杀、自残发生的医疗费用；
(三)出国或赴港、澳、台期间发生的医疗费用；
(四)因工伤事故、交通事故、医疗事故等原因造成的伤害所发生的医疗费用，依法应由责任者承担的部分；
(五)其它按规定不予列入新型农村合作医疗基金报销范围的医疗费用。
第二十二条 新型农村合作医疗用药管理、诊疗项目管理、服务设施范围和支付标准见（附件江山市新型农村合作医疗报销范围暂行规定）。
第五章 新型农村合作医疗报销与管理
第二十三条 参保人员发生的住院和特殊病种门诊的医疗费用，先在定点医疗机构全额自付。在市内定点医疗机构发生无异议的医疗费用报销由定点医疗机构实时结报；在市内定点医疗机构发生有异议的医疗费用，参保人员出院后把新型农村合作医疗卡、身份证、通存通兑的信用社存折复印件以及出院小结、电脑发票、医疗费用明细汇总清单交付给医院专管员，由专管员送市合管中心审核确定，参保人员于交齐报销凭证10个工作日后即可到信用合作社领取报销款;在市外定点医疗机构或当地医保定点医疗机构发生的医疗费用，参保人员凭新型农村合作医疗卡、身份证、通存通兑的信用社存折复印件、出院小结、电脑发票、医疗费用汇总明细清单，到市合管中心办理报销手续，市合管中心应在10个工作日办理完毕。
前款所列报销若有异议，须经市合管中心审定。市合管中心审定有异议的医疗费用报销时限不受10个工作日的限制，但应在相关责任明确之后的10个工作日内办理完毕报销手续。
第二十四条 定点医疗机构和市合管中心受理参保人员住院医疗费用报销申请后，对参保人员提供的医疗费用有效性进行审核，如在审核权限内且无异议的，即可受理；不予报销的，应向参保人员说明原因。
第二十五条 开展实时报销的定点医疗机构应当实时向市合管中心上传参保人员治疗明细数据，对参保人员发生的无异议的医疗费用在参保人员出院时应当实行实时结报,并向参保人员做好相关解释。
对医疗费用报销有异议的参保人员，定点医疗机构不予实时报销，由参保人员先行支付医疗费用。参保人员对不予报销的医疗费用可向市合管中心提出申请，由市合管中心调查后作出决定。
第二十六条 市合管中心应当及时对定点医疗机构作出的实时报销进行事后审核,并根据审核结果及时与定点医疗机构结算参保人员的实时报销款。
第二十七条 符合特殊病种条件的参保人员，可持定点医疗机构出具的特殊病种诊断证明、病历、有关检查、化验报告、病理切片报告等相关资料和两张1寸免冠照片，报市合医办审批，经批准后参保人员可选择二家定点医疗机构就诊。自批准之日起所发生的医疗费用，由市新型农村合作医疗统筹基金按规定报销。
第二十八条 参保人员发生的医疗费用已享受商业保险赔偿的，如单据原件已提交到保险公司办理医疗费用赔偿手续的，可使用单据复印件到市合管中心办理报销手续，但单据复印件须经保存原始单据的保险公司核对无误后背书盖章。
第二十九条 参保人员申请住院医疗费用报销的有效时限为出院之日起六十天内，逾期不再受理（不可抗力所致除外）。
第三十条 参保人员在有效期止住院未结束需要在下一年度连续住院的，应按年度分别结算医疗费用后办理报销手续。
第六章 定点医疗机构的确定与管理
第三十一条 凡取得“医疗机构执业许可证”的医疗机构，按照《浙江省新型农村合作医疗定点医疗机构管理办法》（浙卫发〔2004〕121号）的相关规定，向市合医办提出书面申请，经市合医办审核符合下列条件的，并签订服务协议，可确定为新型农村合作医疗定点医疗机构。
(一)符合区域医疗机构设置规范；
(二)取得医疗机构执业许可证；
(三)遵守国家有关医疗服务管理的法律、法规和标准，有健全和完善的医疗服务管理制度；
(四)严格执行国家、省、市物价部门规定的医疗服务和药品的价格政策；
(五)严格执行新型农村合作医疗的有关政策规定，建立与新型农村合作医疗管理相适应的内部管理制度，配备必要的管理人员和设施。
第三十二条 定点医疗机构主要职责：
(一)负责为参保人员提供优质的基本医疗服务，开通绿色救护通道，确保病人能得到及时有效的医疗救治；
(二)负责为患者提供病历卡、住院医疗费用清单及办理医疗费用报销手续时需要提供的其他相关资料；
(三)定点医疗机构应严格执行物价、卫生等部门制订的医疗服务项目和药品的收费标准，合理检查、合理用药、合理收费；
(四)定点医疗机构对诊疗过程中需参保人员个人承担的费用，应在就诊当中履行告知义务,对超出新型农村合作医疗支付范围的药品和医疗项目,应事先征得参保人员或其亲属签字同意;
(五)定点医疗机构应严格掌握出入院标准,对符合出院条件的参保人员应及时办理出院手续,参保人员无故拒绝出院的应及时通知市合管中心,并告知本人自应出院之日起的所需费用不能报销；
(六)定点医疗机构及其医务人员应严格遵守《江山市新型农村合作医疗实施办法》及本细则有关规定，配合市合管中心做好新型农村合作医疗工作网络设置、业务管理、审核报销服务等工作;
(七)完成市合医办和市合管中心交办的其他各项任务。
第三十三条 经批准的定点医疗机构有:
本市：市人民医院、市中医院、市妇幼保健院、贝林医院、桃源骨科医院、市计划生育技术指导站、第四专科医院、康复医院和各乡镇（街道）社区卫生服务中心（站）。
市外：衢州市人民医院、衢州市中医院、浙江衢化医院、衢州市第三医院、浙江省人民医院、浙江省中医院、浙江省肿瘤医院、浙江医院、浙医一院、浙医二院、浙江省妇保院、浙江省儿童医院、浙江大学医学院附属邵逸夫医院、中国人民解放军第一一七医院、杭州市第一人民医院。
第七章 考核与奖惩
第三十四条 市合医委将组织人员对全市新型农村合作医疗工作进行考核，对新型农村合作医疗工作做出突出贡献的单位和个人，予以表彰。
第三十五条 参保人员以弄虚作假、冒名顶替等手段骗取享受新型农村合作医疗待遇的，由市合医办责令其退还，并取消其当年报销资格。
第三十六条 定点医疗机构及其工作人员由于下列行为之一造成新型农村合作医疗基金损失的，造成的损失由定点医疗机构承担，并由市合医办责令限期整改；拒不整改或整改无效的，取消定点资格，并追究相关人员的责任。
(一)将未参保人员的医疗费用列入参保人员的医疗费用享受报销待遇的；
(二)不按新型农村合作医疗用药规定，开假处方、大处方以及假借参保人员名义开药或检查治疗的；
(三)将应由参保人员自费的医疗费用列入新型农村合作医疗基金报销的；
(四)违反实时报销相关规定的;
(五)违反新型农村合作医疗有关规定的其他行为。
第三十七条 对新型农村合作医疗工作人员，发生下列违规违纪行为的，视情节轻重分别给予批评教育、行政处分，触犯刑律的由司法机关依法追究刑事责任。
(一)工作失职或违反财经纪律造成新型农村合作医疗基金损失的；
(二)贪污挪用新型农村合作医疗基金的；
(三)利用职务之便索贿、徇私舞弊的；
(四)其他违反新型农村合作医疗规定的行为。
第八章 附 则
第三十八条 本《实施细则》由市新型农村合作医疗管理委员会办公室负责解释。
第三十九条 本《实施细则》自2008年4月1日起实施，以前有关规定与本实施细则不一致的,以本实施细则为准。
附件：江山市新型农村合作医疗报销范围暂行规定
附件：
江山市新型农村合作医疗报销范围暂行规定
为加强江山市新型农村合作医疗统筹基金的管理，保障参保农民的基本医疗需求，根据《浙江省新型农村合作医疗用药管理指导办法》文件精神，参照《江山市城镇职工基本医疗保险统筹基金支付管理暂行办法》，结合我市实际，制定本暂行规定。
一、新型农村合作医疗用药管理
新型农村合作医疗用药范围参照《浙江省基本医疗保险药品目录指南》(以下简称《药品目录指南》)确定。
(一)以下药品不能纳入新型农村合作医疗用药范围：
1．主要起营养滋补作用的药品；
2．部分可以入药的动物及动物脏器，干(水)果类；
3．用中药材和中药饮片泡制的各类酒制剂；
4．各类药品中的果味制剂、口服泡腾剂；
5．血液及其制品、蛋白类制品(急救、抢救与特殊适应症除外)；
6．新型农村合作医疗管理机构规定合作医疗统筹基金不予支付的其他药品。
(二)《药品目录指南》所列药品包括西药、中成药(含民族药，下同)、中药饮片(含民族药，下同)。西药和中成药、中药饮片列新型农村合作医疗统筹基金准予支付的药品目录。
(三)《药品目录指南》中的西药和中成药分“甲类目录”和“乙类目录”。“甲类目录”的药品是临床治疗必需、使用广泛、疗效好，同类药品中价格低的药品。“乙类目录”的药品是可供临床治疗选择使用，疗效好，同类药品中比“甲类目录”药品价格略高的药品。
(四)新型农村合作医疗参保人员使用《药品目录指南》中的药品，所发生的费用按以下办法支付。
1．“甲类目录”中的药品，其费用列入新型农村合作医疗统筹基金支付范围。
2．“乙类目录”中的药品、特殊适应症与急救、抢救时使用的血液制品和蛋白类制品，其费用由个人自负15%后，再按新型农村合作医疗基金规定的比例支付。
3．使用中药饮片所发生的费用，除新型农村合作医疗基金不予支付的药品外，均按新型农村合作医疗的规定支付。
(五)对门诊配药、出院带药按以下规定掌握药量；急性病不超过3日量；慢性病不超过7日量，结核病、精神病、肝炎、恶性肿瘤、糖尿病等不超过1个月量。住院患者出院需带治疗药品的，针剂不得带出。
二、新型农村合作医疗诊疗项目管理
(一)新型农村合作医疗诊疗项目是指符合以下条件的各种医疗技术劳务项目采用医疗仪器、设备与医用材料进行诊断、治疗的项目：
1．临床必需、安全有效、费用适宜的诊疗项目；
2．由物价部门制定了收费标准的诊疗项目；
3．由定点医疗机构为参保人员提供的定点医疗服务范围内的诊疗项目。
(二)新型农村合作医疗诊疗项目的范围，采用排除法分别规定新型农村合作医疗不予支付费用的诊疗项目范围和新型农村合作医疗支付部分费用的诊疗项目范围。
新型农村合作医疗统筹基金不予支付的费用项目，主要是以下一些非临床诊疗必需、效果不确定或属于特需医疗服务的诊疗项目：
1．服务项目类
(1)挂号费、院外会诊费、病历工本费等；
(2)出诊费、特需医疗服务费(如：点名手术、点时手术、点名会诊、点名检查、点名护理、检查治疗加急费等)。
2．非疾病治疗项目类
(1)各种美容、健美项目以及非功能性整容、矫形手术等(如：重睑术、斜视矫正术、矫治口吃、兔唇、治疗雀斑、老人斑、色素沉着、腋臭、脱发、美容洁齿、镶牙、牙列正畸术、色斑牙治疗等)；
(2)各种减肥、增胖、增高项目；
(3)各种健康体检(包括婚前检查、游泳体检、出境体检)；
(4)各种预防、保健性的诊疗项目(如：各种疫苗、预防接种、疾病普查、跟踪随访等)；
(5)各种医疗咨询、医疗鉴定(如：心理咨询、健康咨询、疾病预测等)。
3．诊疗设备及医用材料类
(1)应用正电子发射断层扫描装置(PET)、电子束CT、眼科准分子激光治疗仪、人体信息诊断仪器等检查、治疗项目；
(2)眼镜、义齿、义眼、义肢、助听器等康复性器具；
(3)各种自用的保健、按摩、检查和治疗器械(如：按摩器、轮椅、各种家用检测治疗仪器、皮钢背甲、腰围、钢头颈、胃托、肾托、宫托、疝气带、护膝带、提睾带、健脑器、药枕、药垫、热敷袋、神功元气袋等)；
(4)物价部门规定不可单独收费的一次性医用材料。
4．治疗项目类
(1)各类器官或组织移植的器官源或组织源(烧伤病人皮肤移植除外)；
(2)除肾脏、心脏瓣膜、角膜、皮肤、血管、骨、骨髓移植外的其他器官或组织移植；
(3)近视眼矫形术；
(4)气功疗法、音乐疗法(精神病除外)、保健性的营养疗法、磁疗等辅助性治疗项目。
5．其他
(1)各种不育(孕)症、性功能障碍的诊疗项目(如：男性不育、女性不孕检查治疗、性病检查治疗)；
(2)各种科研性、临床验证性的诊疗项目；
(3)未经市(地)级以上卫生行政部门批准购置或按国家有关质量管理规定技术检测不合格的大型医疗设备的诊疗费用；
(4)违反计划生育的一切医疗费；
(5)住院期间加收的其他各类商业保险费。
(三)新型农村合作医疗支付部分费用的诊疗项目，主要是以下一些临床诊疗必需、效果确定但容易滥用或费用昂贵的诊疗项目，其费用由个人自负20%后，再按新型农村合作医疗统筹基金规定的比例支付：
1．诊疗设备及医用材料类
(1)应用X-射线计算机体层摄影装置(CT)、心脏及血管造影X线机(含数字减影设备)、核磁共振成像装置(MRI)、单光子发射电子计算机扫描装置(SPECT)、单光子发射电子计算机断层显像(ECT)、彩色多普勒仪、左心室超声三维彩色图、动态脑电图仪、超声胃镜、直线加速器等大型医疗设备进行的检查、治疗项目；
(2)体外震波碎石与高压氧仓治疗、射频治疗等项目；
(3)心脏起搏器、人工关节、人工晶体、人工喉、人工股骨头、血管支架等体内置换的人工器官、体内置放材料(最高可报额限制在3万元以内)；
(4)价格权限部门规定的可单独收费的价格在1500元以上的一次性材料(含植入性材料)。
2．治疗项目类
(1)血液透析、腹膜透析；
(2)肾脏、心脏瓣膜、角膜、皮肤、血管、骨、骨髓移植、心脏搭桥术与心导管球囊扩张术；
(3)心脏激光打孔,抗肿瘤细胞免疫疗法和快中子治疗项目。
(四)应用立体定向放射装置(r-刀、X-刀、光子刀)诊疗项目的，其费用由个人自负40%后，再按新型农村合作医疗统筹基金规定的比例支付。
三、新型农村合作医疗服务设施范围和支付标准
(一)新型农村合作医疗服务设施是指由定点医疗机构提供的，参保人员在接受诊断、治疗和护理过程中必需的生活服务设施。
(二)新型农村合作医疗支付范围的医疗服务设施费用主要包括住院床位费及门(急)诊观察床位费。对已包括在住院床位费或门(急)诊观察床位费的生活用品、住院内运输用品和水、电等费用，新型农村合作医疗统筹基金不另行支付，定点医疗机构也不得再向参保人员单独收费。
(三)新型农村合作医疗统筹基金不予支付生活服务项目和服务设施费用，主要包括：
1．就(转)诊交通费、急救车费；
2．空调费(指不包括在住院床位费内，单独收取的空调费)、电视费、婴儿保温箱费、食品保温箱费、电炉费、电冰箱费、微波炉费及损坏公物赔偿费；
3．陪护费、护工费、洗理费、门诊煎药费；
4．膳食费(含药膳)；
5．文娱活动费、书刊报纸费以及其他特需生活服务费用。
(四)住院床位费按以下规定列入新型农村合作医疗统筹基金支付范围：
1．普遍病房、病房加床、走廊加床等床位费每日最高不得超过20元。超过20元的部分，由个人自负，不足20元，按实支付（物价部门如有新的规定，参照江山市社保局调整的时间和标准执行）。
2．监护病房(ICU、CCU)、层流病房、灼伤病房，由个人自负20%后，再按新型农村合作医疗统筹基金规定的比例支付。监护病房、层流病房除药品费、输血费、输氧费外，其它发生在病房内的费用一律不得再另外收费。
四、本暂行规定由市新型农村合作医疗管理委员会办公室负责解释。
主题词：合作医疗 实施细则△ 通知
抄送：市委各部门，人大办，政协办，人武部，法、检院，各群众团体，市新闻信息中心。
江山市新型农村合作医疗管理委员会办公室 2008年3月14日印发